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【氣切的誤解與迷思】

文:台大醫院內科部主治醫師/何肇基 建立永久性氣管方便病人換氣 氣切顧名思義就是氣管切開術,簡單地說,將氣管環狀軟骨中間做一個開口,建立一個永久性的氣管 ,以方便病人換氣。 在加護病房,氣切是常見的小手術,大約十分之一使用呼吸器的病人需要氣切。使用氣切的原因,不 外乎氣切提供一個較安全、較方便處理的氣道,可以讓病人早一點且安全的進食,加速脫離呼吸器, 最重要的是護理人員在照顧時更方便。 如果以病人的角度而言,氣切可讓病人更舒服,因為將刺激咽喉的氣管內管整個移除,減少喉部傷害 ,降低鎮靜劑的使用。 氣切的併發症主要為傷口的感染、傷口出血、中膈腔氣腫及晚期的氣管狹窄等,但比率甚低。比較長 期氣管內管使用的併發症包括:水腫發炎、口腔舌頭的潰爛、聲帶發炎、杓狀軟骨受傷、喉部或氣管 狹窄、纖維化或潰爛,氣切所造成的傷害少了許多。 病人或家屬反對氣切的理由 但是在台灣一提到氣切,大部分的病人或家屬都抱持著反對的意見。縱使醫師再怎麼說明,也有家屬 堅決反對。 大部分的理由,不外乎是手術會在病人身上留下傷口,如果病人有糖尿病傷口不容易癒合,另一種常 見的說法是氣切病人的預後不好,大部分接受氣切的病人,最後都死亡,因此,寧可讓病人繼續忍受 氣管內管的副作用而不接受氣切。 其實,氣切是個小手術,傷口不大,即使是糖尿病的病人,只要疾病穩定,傷口很快就會穩定,病人 不會有太多的不適。至於氣切與死亡的關係,氣切不必然與疾病所造成的死亡相關,病人過世是因為 本身疾病的關係而不是氣切所造成。 其實氣管內管插管真的不舒服,試想將一根長二十幾公分的塑膠管,從嘴巴放到氣管,沿路壓著嘴唇 、舌頭,頂著咽喉及上顎,從舌頭根部經聲帶到氣管內,說有多不舒服就有多不舒服,如果持續的時 間久一些,意識清楚的人豈不痛不欲生。短時間內能拔除氣管內管,或許可以不要挨這一刀,如果預 期氣管內管使用時間太長,氣切的確可以讓病人舒服許多。 臨床上意識清楚的病人在氣切完後都會覺得舒服多了,這也是為什麼建議氣切的一大理由。由於插管 的病人常常無法表達意見,家屬其實並不了解病人的痛苦,常以自己的想法拒絕氣切,其實對病人而 言並不人道。 是不是所有接受氣管內管插管的病人都要接受氣切?這不盡然。如果病人病情惡化,預期存活時間少 於一至二個月,可以考慮不氣切。至於絕對的禁忌,則為頸部組織的感染或結構異常,有些病人因為 嚴重的呼吸衰竭,包括缺氧或二氧化碳蓄積,或者本身有出血傾向,施行氣切時危險性較大須慎重考 慮。 氣切的適應症 在內科加護病房氣切的適應症,主要是拔管失敗、上呼吸道阻塞,保護呼吸道避免分泌物太多影響呼 吸,避免長期使用氣管內管所造成的鼻咽或喉部的傷害。 至於什麼時候該氣切呢?目前沒有絕對的定論。以台灣目前的現況,多在10至14天時建議實施氣切, 先決條件是預期短期內無法脫離呼吸器。 在美國則有一個趨勢是提早氣切,在氣管內管使用2至10天內即建議氣切,目的是避免喉部的傷害。 目前多數醫師的共識是,只要預期氣管內管無法在14天內拔除,應馬上考慮氣切,當然還是要將手術 的危險性、是否真的能縮短呼吸器的使用、減少加護病房住院天數、及減少死亡率或併發症考慮進去。 氣切對於病人的好處,目前仍有爭議,但是大部分的研究認為,氣切是可以縮短呼吸器使用、縮短住 院天數,其實最重要的是,可以減輕病人的痛楚,尤其是意識清楚的病人,進而減少不必要鎮靜劑的 使用。 如果醫師建議氣切時,或許需要為病人設身處地的想一想,不要一廂情願的拒絕,這畢竟是為了讓病 人更舒服,甚至可以讓病人經口進食的方法。