主題：化學治療在老年癌症的特殊考量
本文出自癌症新探64期
中國醫藥大學附設醫院 血液腫瘤科 白禮源醫師
由於醫藥的進步，人口老化成為社會結構變化的一個長期趨勢。國際上對於人口老化的定義為：65歲
以上佔總人口數大於7%為老齡化 aging 社會，如果超過14%稱為高齡 aged 社會，超過20%則稱為
超高齡 superaged 社會。
台灣在2010年時65歲以上老年人口已達11%，約有253萬人，根據經建會的預估，到了2035年預估將有
635萬老人，到了2060年則會高達746萬，也就是佔了總人口40%的比率。
人口老化不僅是台灣的問題，全世界許多國家都有此共通現象，因此這個年齡層的病患可預期是將來
醫療照顧最重要的族群。
可惜，過去針對老年族群，不論在醫學或藥學上的照護研究資料是比較不足的。例如，過去進行的臨
床試驗或藥物動力學研究大部分都是以中年人為主，所收納的對象大部份集中在20歲到75歲，其中65
歲以上的研究對象所佔比例不高，更不用談80歲以上的病人，而且過去的臨床試驗也較少有只限定對
象為65歲以上老人的研究。
除了臨床試驗被低估之外，老年人還有一些生理特徵是需要被注意的，比如老年人的器官功能逐步下
降，舉凡腎功能、或肝臟代謝率等，這些都會影響藥物的代謝和排除。
此外，由於老年人常伴隨有其他疾病，稱之為共病因子 comorbidity ，比如說年紀大的人多有心血管
疾病、甚至是腦血管病變、中風、慢性阻塞性肺病等等，這些都會讓老年人的身體狀況遠不如年輕人
。加上老年人整體活動力較差，在忍受藥物副作用方面都較為不利。
還好，醫藥界已經開始認知老年化帶來的衝擊，也逐漸有聲音呼籲要重視老年這個特定族群的醫療研
究。
基於上述因素，醫學上已經開始有專門針對罹患癌症的老年人進行的治療評估。其中最常被使用的是
評估方式是全面性老年評估 (CGA, comprehensive geriatric assessment)，它列入考慮
的因素包括每個病人的活動力，以及身上同時存在的共病因子等因素希望能夠對老年癌症病人有較為
專一的評估與治療。底下將針對CGA內容做一介紹。
CGA第一個評估的項目是病人的整體功能。
過去癌症病人習慣上使用ECOG或Karnofsky分數來做為病患的整體功能評估，但是對於老年人，
除了這些工具以外，更應重視的是「日常活動能力」(ADLs, activities of daily living)
以及「工具性的日常生活能力」(IADLs, instrumental activities of daily living)，
也就是評估病人是否能夠獨立完成自我照顧的能力。
ADLs評估基本居家能力，包括洗澡、換衣、如廁、自我進食、還有從床上移動到座椅等是否能夠不需
要他人的協助。
至於IADLs顧名思義指的是病人使用日常生活工具的功能，比如他們是否能獨立打電話、搭交通車、
購物、洗衣、服藥、以及自我金錢管理。
目前已有些研究顯示，IADLs甚至能比ECOG或Karnofsky分數更準確評估老年病患的整體功能。
研究發現，CGA可以更有效預估病患的存活率、對化學藥物的毒性反應、手術後的死亡率以及手術後
的功能恢復。整體來講，IADLs也比ADLs對病人的預後有較高的正相關。
第二個評估的項目是病人的「共病因子」(comorbidity)。研究顯示共病因子與癌症治療的預後有關，
而且某些共病因子對預後有極大的影響。
例如，有研究顯示，第三期大腸直腸癌病患如果同時患有糖尿病，其接受輔助性化學藥物
5-FU /leucovorin所帶來的益處會被年紀效果抵銷掉。
此外，胰島素過高的患者，如果同時罹患攝護腺癌、大腸癌、乳癌，其預後通常也較差。
還有肥胖的乳癌病人，疾病整體的存活率也比非肥胖者差。
第三個老年病患應評估的CGA項目是認知功能(cognition)。
老年癌症患者約有25-50%都有認知方面的異常，而認知功能異常也容易影響腫瘤的診斷和治療。
舉例來說，病人對疾病的瞭解，病人是否認知癌症治療的益處和風險，病人能否遵循治療計畫，還有
當化學治療毒性產生的時候，能否適時尋求醫療照顧等都會影響老年癌症病患的化療效果和預後。
研究顯示，罹患大腸直腸癌的老年病患如果同時有失智症（dementia），這類病人通常比較不會
接受組織切片診斷，而傾向於接受非侵入性診斷，而且他們較常拒絕接受治癒性的外科治療或接受
輔助性的化學治療。
另有一些研究發現，老年乳癌病人當中，同時罹患阿茲海默症的病人常在晚期才被診斷出癌症，而且
他們比較不願接受手術治療、化療或放療。相反的，老年癌症患者如果是接受針對老人的腫瘤治療計
畫，那麼他們的認知障礙問題並不會影響到病人的預後。
第四個議題是老年人的營養狀況。體重下降會影響癌症治療是眾所皆知的，即使只有下降5%，對於
癌症治療的預後都有顯著的影響。老年人不論是吃東西的動機下降，或整體消化功能不佳，本來就
常發生營養不良、體重減輕等問題。
研究顯示，罹患攝護腺癌的老年人有50%都有營養缺乏的現象，相較於對照組的攝護腺肥大病人只有
7.5%。因此在評估老年癌症病患的治療時，營養狀況一定要列入考量。
第五個議題是病人的社會支持與心理狀態(social support and psychological state)也很
重要，社會孤立不僅對老年人或一般癌症病人，死亡率都會增加。有項研究發現2,838位罹患第一期
到第四期的乳癌女性患者，社會孤立會增加66%的整體死亡率以及兩倍的乳癌死亡率，這個結果顯示
社會支持對於癌症的預後是一項正面的指標。
另一個老年人常見的問題是憂鬱 depression ，調查顯示14%-40%的老年人被診斷癌症時都有憂鬱症的
症狀，這問題不僅會影響病人對疾病的認知程度，也會減低病人尋求醫療資源的意願。
一項針對24,696個乳癌高齡患者(67-90歲)的研究發現，有憂鬱症症狀的病人比較不願意接受根本性的
(definitive) 治療，其整體存活率也較差。
也有研究顯示，憂鬱症是影響老年卵巢癌患者預後的最主要因素。因此，對於病人的社會支持與心理
問題如果能提早介入，將會對癌症預後有很大的幫助。
曾經有研究顯示，社工單位如果每個月都固定對病人電話訪問，相較於沒有電話關心的病人族群，
他們有較輕的憂鬱症症狀，整體而言，對疾病的壓力感也較小。
最後一個重點是生理的變化。隨著年紀變大，老年人身體總水份會下降、體脂肪上升、腎功能減退、
肝臟質量及血流都下降、骨髓再生能力也降低，這些生理變化都會影響化學藥物的代謝與效果;再加上
老年人常因共病因素同時服用其他藥物(比如糖尿病、高血壓的藥物等)，在老人的整體代謝減緩狀態
下，加重了藥物的交互作用及副作用。
因此對於老年癌症病人，檢視其所有藥物的使用清單是一件很重要的事情，必須把非必需的藥物停掉
，並且密切地追蹤藥物的副作用，以及病人對治療的遵從性。過去雖然有一些研究指出某藥物與另一
個藥物的交互作用是如何產生的，但對於多重藥物交互作用的研究卻是很少的，而多重藥物的使用在
老年病患身上十分常見。
研究顯示一個老年癌症病人平均會同時使用高達6種以上的藥物，其中至少有兩項藥物是經由肝臟的
cytochrome P450酵素來代謝。
另外一個法國的研究發現，對老年癌症病患而言，在團隊照顧上如果能加入一位藥師，則可以幫忙降
低藥物的使用和花費。
自從以CGA為主的老年癌症病人照顧模式開始運用以後，目前已經有報告說明它的效果。有個研究將
87位罹患肝癌第三期的老年患者隨機安排入住一般內科病房，以及以CGA為照料方式的老年人病房。
出院的時候評估發現，住在老年病房的患者有較好的日常活動能力，他們對疼痛的改善以及生活品質
都有較佳的進步。
另一個研究則是針對老年癌症病人接受手術治療的照護評估，結果發現以CGA評估模式照料的病人具
有較好的術後存活率，而且不僅是在癌症初期的病人，連晚期的癌症病患都有相對明顯的改善。
還有一群老年乳癌的患者接受CGA的模式介入，在手術後兩個月，有較多數的病人回復正常的日常生
活功能，也能對自己的治療方式做決定。尤其是社會支持(social support)差的病人，更可以從CGA
裡面得到最大的益處。
這種CGA的評估及照顧模式不僅對住院老年病人有幫忙，對於門診或居家的老年癌症患者也有較佳的
預後效果。相信隨著社會的高齡化，將來會有愈來愈多針對老年癌症病人的臨床試驗，而這些研究結
果也將能更實際地應用到臨床上。
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