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主題:關節止痛 哭臉變笑臉

【聯合報╱李文吉/內湖康寧醫院骨科主任】 2008.12.23 01:22 am 圖/聯合報提供 臨床以軟骨磨損程度,把退化性關節炎分成第 1到第 4期(表 1),但不管那一期,關節退化 主要的症狀都是關節疼痛與活動障礙,止痛是關節炎治療主要目的,除非無法有效止痛,也無 法改善關節障礙,才考慮以手術置換人工關節來治療。 70年代起,關節止痛普遍使用各種非類固醇消炎止痛劑(NSAIDs)。初始,病人、醫師都滿意。 但90年代後,發現長期使用NSAIDs可能發生胃、十二指腸潰瘍,或出血、穿孔的風險,也可能 使腎功能受損,凝血機能變差而易瘀青等。 如何謹慎、有效使用NSAIDs、又減少副作用,成為重要議題。 世界衛生組織及美國食品藥物管理局,定期都會對包括嗎啡在內的止痛藥,作出規範或指引, 對不同階段的疼痛,建議不同層次的止痛藥及輔助用藥(表 2),目的在有效止痛及防止藥物 濫用。這項指引行之有年,已成疼痛控制臨床圭臬。 疼痛是主觀感覺,有個人差異性,也混雜著文化、價值觀、心理因素與個人經驗,很難有標準 。但對不同階段的疼痛,臨床上卻必須要有一客觀的標準,為此, WHO的「世界疼痛管理小組 (WPMG)設計了 VAS疼痛評估表 (Visual Analog Scale,見右圖),以疼痛臉譜,讓病人指 認自己疼痛度,從0至10分,十分實用,使疼痛有了一致的語言與標準。 關節退化不會回頭,是一種慢性病,但並不像高血壓、糖尿病等,一年365天,天天都要吃藥。 退化性關節炎的治療是所謂「症狀治療」,也就是急性發炎時,要積極消炎止痛,症狀一緩解 ,應即停藥,改以關節保養為主。這個原則,醫師須向病人清楚闡釋,贏得病人的認知與配合 ,而醫師更須掌握病程進展,才能拿捏得當,作出合宜的疼痛控制。 或許因歷史上鴉片戰爭的陰影,國人普遍對鴉片類止痛劑杯弓蛇影、敬謝不敏。猶記我在華大 上班時,初始亦對同儕醫師「大方」使用鴉片類止痛劑,感到不解,但慢慢才領悟到止痛藥搭 配的重要。 事實上,鴉片類止痛劑不僅沒有上述NSAIDs副作用,且止痛效果良好,又可阻斷疼痛生理擴大 效應(即疼痛敏感化)或疼痛慢性化(即疼痛病),至於所關注的成癮問題,美國及歐洲的研 究都顯示,鴉片類止痛劑的成癮性,遠遠低於古柯鹼( Cocaine)、大麻或安非他命,只要在 醫囑下使用,是安全的。 人口老化,退化性關節炎患者日增,有些患者囿於高齡或原有的內科疾病,麻醉、手術風險高 ;而醫師或病人又因害怕NSAIDs的副作用,不敢開足夠的藥量,止不了痛,使病人長期陷入被 疼痛「禁錮」的境界,過著晦暗的日子,其實這是不必要也可以避免的。 遵守上述指引,適時適量使用止痛劑,可以有機會改善疼痛,讓病人過還有陽光的日子,生活 有品質;醫師幫了病人減少痛苦,也是雙贏。 (作者亦為頭份為恭醫院骨科特約醫師)